Frolds kliniske 10min - Led i praksis... (Nu med svar)


#1

Hejsa,

Der blev efterspurgt en lidt mere faglig debat og det synes jeg da er alletiders, så lad mig åbne ballet med en lille case fra alm. praksis - så kan i jo gøre jer diagnostiske overvejelser og overveje hvad mere i gerne vil vide - følgende er hentet fra mit notat, men nogle oplysninger er udeladt :wink:

[quote]Hævelse og ømhed sv. t. ankel + knæled specielt det hø. Fingerleddene sv. t. specielt bilat. 2-4 inddragende MCP-leddene. Desuden klager fra albuen specielt den hø. Ingen klager fra hofteled, samt tåled. Ingen konjuntivit klager, ingen urogenitielle klager. Ikkel ledsaget feber eller utilpashed, kvalme ller opkastninger.
Objektivt: Der ses let hævelse, specielt af hø. knæled, men ingen anslag af patella. Ingen rødme. Der er ingen ømhed sv.t. ledfladerne. MCP-leddene ses 2-4 finger med let hævelse og pt. kan ikke få fingerringen af. Det er kendetegnet for alle led, at der ikke er nogen ledsagende rødme eller varme. Pt. er meget smerteforpint på vej op ad trappen og klager over ikke at kunne gå ned på hug[/quote]

Hvilke tanker gør du dig? hvad vil du gerne vide mere? Hvad vil du gerne undersøge for? Hvordan vil du behandle indtil der foreligger svar på dine undersøgelser?


#2

Døgn variation, tidl/aktuel (arbejde+sygdom)?, familie, blodprøver, CRP, ANA, ANCA, rejsehistorie, evt tidl infektioner, urat.


#3

Hvor gammel er pt ?


#4

Rheumatid artrit
Osteoartrit
SLE
Reaktiv artrit
Palindromisk artrit

Det lugter mest af ra

Spørge
Morgenforværring mht hævelse og bevægeindskrænkning ?
Muskelatrofi sv.t. de angrebne led ?
Er hævelserne bløde eller hårde ?
Smerter i hvile ?
Akut indsættende eller gradvis ?
Medicin inkl. p piller
Infektioner i sidste måed ?
Lysoverfølsomhed, hududslæt ?

Undersøge
Ulnardeviation af fingre, rheuma noduli, håndledsluksation, svanehalsdeformitet, Boutonniere ?

Blodprøve
SR, rheumefaktor, antiCCP, hgb, mcv, leuco, tromb, ana, antidna
Urinstix

Rtg
rtg af led (kigge efter lednær halisterese, spalteforsnævring, erosioner, subluxationer)
rtg af thorax (fibrose, sarcoidose, pericardit ?)

Beh
Der er ikke mistanek om sepsis
Kan få et nsaid indtil vi har diagnosen


#5

Natten er ung til at spørge i og komme med forslag i - i morgen når jeg kommer tilbage på arbejde, så kommer der svar på de spørgsmål i stiller og som jeg kan svare på…


#6

Jeg synes det er en rigtig cool, ide, med dette.
Kunne også være übercool, med billeder, hvis patienten billader det :slight_smile:


#7

Det drejer sig om en kvinde midt i 30’erne.

Der er ikke morgenforværring og smerterne er konstant til stede, ingen muskelatrofi. Symptomerne har været der i ca. 5 dage da jeg ser hende og de kom pludselig - en morgen vågnede hun med dem. Vedr. infektioner, lysoverfølsomhed og hududslet har der ikke været noget. Hævelser er lette, men pt er som sagt meget forpint fra leddende og kan dårligt gå op af trappen. Der er ingen varme eller rødme fra led.

Pt har ikke oplevet noget lign tidligere. Hun har 2 mindre børn og arbejder som pædagomedhjælper i en vuggestue/børnehave.

Nu er det alm. praksis,:
SR 23, Hbg 7,8. Normale nyretal, levertal i.a
Eosophile 0,16 (normal)
Basophile 0,16 (normal)
Neutro: 4,84 (normal)
Leuko 8,2 (normal)
Lymfo: 1,97 (normal)
Mono: 1,07 (marginalt forhøjet svt til normal mellem 0,2-0,8)

Hvilket nye diagnostiske overvejelser vil du gøre dig med de nye oplysninger? Hvilke nye undersøgelser, som er samfundsmæssigt økonomisk forsvarlige, vil du gerne have lavet? Anden behandling du vil sætte igang? Vil du se pt igen? Sige hun skal ringe?


#8

Pga den hurtige udvikling og de mange led involveret kan det være
reaktiv artrit
postviral artrit
lyme artrit
enteropatisk artrit

Yersenie, salmonella, vibrio parahaemolytic, clamydia, chlamydia pneumo, borrelia, campylobacter, ureaplasme, hiv, clostridium

Hævede lymfeknuder ?
Afføringsmønster ?
Flåtbid ?
Sygdomsudbrud i børnehaven ?

Du kan klave en direkte mikrospopi af fæces og sende noget til undersøgelse for tarmpat bakterier og mikroskopi og dyrkning af ledvæske


#9

Direkte mikroskopi af fæces i praksis er måske lidt ambitiøst (og højst sandsynligt ikke muligt). Hvordan ville du skelne de patogene bakterier fra alle de andre?
Jeg tror heller ikke, at jeg ville lave ledpunktur i alm. praksis, og slet ikke på den indikation. Der er jo risiko for iatrogen septisk artrit ved indgrebet, så med mindre hendes led blev monstrøst hævede, røde og varme ville jeg ikke stikke en nål i (der skal jo også være en relativt stor ansamling for at kunne aspirere).

Umiddelbart hælder jeg mest til reaktiv artrit (lille obs. krystalartrit eller rheumatoid artrit). Jeg ville nok måle antistoffer mod Yersinia + salmonella + campylobacter, Parvovirus B19 + Borrelia, måle Rheuma faktor + urat og pode for chlamydia…
Har nogen i hendes familie haft nogen gigtsygdom?


#10

[quote=“juks”:3ohqfdge]Direkte mikroskopi af fæces i praksis er måske lidt ambitiøst (og højst sandsynligt ikke muligt). Hvordan ville du skelne de patogene bakterier fra alle de andre?
[/quote]
Jeg har godt nok ikke været i praksis eller mikroskoperet fæces. Men kan man ikke komme lidt videre ved at kigge efter neutrofile granulocytter / parasitter ? Der går lidt tid før man får svar på dyrkning/pci.

Jeg ville nok starte med blodprøverne først, men hvis ikke vi kommer videre og mistænker urinsur gigt
kan man blive nød til lede efter uratkrystaller i ledvæske da serum urat kan være normal. Urinsur gigt angriber dog som regel et led ad gangen og
er sjælden hos premenopausale kvinder.
Pyrophosphat artrit diagnosticeres vist også vha ledvæske

Frold kan du svare på disse:
Hævede lymfeknuder ?
Afføringsmønster ?
Flåtbid ?
Sygdomsudbrud i børnehaven ?
Psoriasis eller gigt i familien ?


#11

Fik jeg vidst ikke undersøgt for

Uændret

Ikke spurgt ind til

Der har været flere tilfælde af lussingesyge i børnhaven

Ukendt


#12

Det kan godt være parvovirus infektion. Den kan give ledsmerter hos voksne.

Har hun haft røde hunde eller er vaccineret ?
Halvdelen af unge kvinder får symmetrisk polyartritis et par dage efter infektion

Lad os tilføje parvo og rubella test til blodprøverne


#13

Hvad jeg gjode og hvad hun fejlede kommer på onsdag - så kan tiden indtil da bruges til fri debat :smiley: Derefter kan I jo se om i ville have gjort det anderledes. Der er jo ikke ét facit…

Jeg er på kursus mandag-tirsdag, så er først ved praksis computeren derefter…


#14

Hvis man skal have det økonomiske aspekt med så er der nok bestilt for mange blodprøver

Reaktiv artrit
Der der ikke er diare tyder det ikke på infektion i mavetarmsystemet. Det er iøvrigt kun de svære tilfælde man behandler og det har ingen indflydelse på artriten.
Chlamydia er dog stadig en mulighed.
Desuden er det oftest kun knæ og ankler der angribes ved reaktiv artrit.

Postviral artrit
Passer bedre da den ofte er en symmetrisk polyartrit med affektion af fingerled.

Jeg hælder nok til en postviral artrit.
Pode for Chlamydia og begrænse blodprøverne til
Hepatit B, leverparametre og antistoffer mod parvo og rubella

Jeg vil give hende et nsaid hvis der ikke er kontraind og se hende et par uger senere.

Er ved at være nysgerrig på svaret :slight_smile:


#15

Som sagt der er ikke noget facit, men det jeg gjorde var at
Blodprøver med CRP, Sænkning og infektionsparametre suppleret med yersenia titer og parvo-b19 titer.Yersinia titer valgte jeg tage for at udelukke Reaktiv artrit om end der ikke var meget der talte for dette i sygehusorien, måske man kunne have sparret denne? Parvo-b19 valgte jeg at tage da der var pludselig debut, hun arbejdede i institution og havde småbørn og der var faktisk udbrud af lussingesyge i institutionen (men det vidste I jo ikke :smiley: )

Pt. fik en recept på Ibuprofen 600mg 1tbl x3. Pt blev bedt om at ringe ind nogle dage senere for svar på BP. Her spurgte jeg desuden til om der var bedring og det var der så småt og hun kunne nu gå på trapper og gå i hug.

Undersøgelsesresultater:

Yersinia enterocolitica O:3 antistof, Blod (EDTA-glas):MIKRO

Konklusion
Yersinia IgG: NEGATIV
Yersinia IgA: NEGATIV

Undersøgelsesresultater:

Parvovirus B-19 IgM og IgG antistof , Blod (EDTA-glas):MIKRO

Konklusion
Parvovirus IgG: POSITIV
Parvovirus IgM: POSITIV

Så diagnosen var simpelthen lussingsyge/parvob19 hos en voksen, hvilket ikke sjældent giver præcis dette billede.

Jeg håber casen kunne bruges til lidt læring :smiley:


#16

Skal hun ikke have taget en graviditetsprøve hvis hun kan være gravid.

Eller er det først senere at parvo kan skade evt foster ?


#17

Cool, case, specielt, når det strækkes over en uge, så folk kan komme med indspart, og snakke frem og tilbage…

Kanont


#18

[quote=“Dr. Lechter”:2pbjdnx3]Skal hun ikke have taget en graviditetsprøve hvis hun kan være gravid.

Eller er det først senere at parvo kan skade evt foster ?[/quote]

Nææ det var ikke lige relevant. Uden lige at have læst op på det mener jeg at som ikke gravid eller skulle vi sige "ny"gravid så er risikoen ved en parvo infektion spontan abort og her var der i hvert fald intet ønske om at være gravid. Snakken er noget andet med gravide. Er pt høj gravid, så ville jeg nok have sendt henv. til den obstetriske afdeling mhp at følge pt idet en komplikation er hydrops foetalis der kan give anæmi hos fosteret med mere… (det lader jeg specialisterne vide mere om :smiley: )